Akute Bandverletzung

Infoblatt der OAS: Thema akute Schulterinstabilität

Nr.08/2015 von Dr. med Alexander Rukavina

Updates zu aktuellen Themen für Hausärzte, Patienten und Interessierte:

In dieser Ausgabe informiert Sie Dr. med. Alexander Rukavina über die akute Bandverletzung am Oberen Sprunggelenk. Sie erhalten einen Überblick über die aktuellen Erkenntnisse bezüglich Klinik, Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten dieser Erkrankung bzw. Verletzung.

 

Die akute Bandverletzung am Oberen Sprunggelenk

 Epidemiologie

Bandverletzungen am Oberen Sprunggelenk sind sehr häufig, vor allem im Rahmen von Sportunfällen(1). Verletzungen des komplexen Bandapparates bedürfen einer besonderen Beachtung. Die Kenntnis der Anatomie stellt eine Voraussetzung dar, um eine adäquate Therapie einleiten zu können.

Ätiologie

Akute Bandverletzungen am Oberen Sprunggelenk lassen sich in Läsionen des Aussenbandes, des Innenbandes und der Syndesmose unterteilen (2).

Abbildung1: Aussenbänder, Innenbänder

Verletzungen des Aussenbandes:

Verletzungen des Aussenbandes treten oft bei Ballsportarten auf. In der Regel handelt es sich um ein Supinationstrauma. Knapp 70% der Verletzungen heilen ohne Folgen unter der konservativen Therapie aus. In 32% der Fälle verbleiben chronische Schmerzen, Schwellungszustände oder wiederholende Distorsionen (Instabilität) (3).

Die isolierte Verletzung des ATFL (Anterior talofibular Ligament) ist die mit Abstand häufigste Verletzung (1). Diese Rupturen sind meist intraligamentär, knöcherne Ausrisse sind selten. Am zweithäufigsten sind Kombinationsverletzungen von ATFL und CFL (Calcaneofibulare Ligament). Auch hierbei handelt es sich überwiegend um intraligamentäre Verletzungen. Isolierte CFL-Rupturen sind sehr selten, gehen jedoch oft mit einer relativen Instabilität des unteren Sprunggelenkes einher (2).

Klinik und Diagnostik

In der Regel wird ein „Umknicken“, im Sinne eines Supinationstrauma angegeben, wobei nur wenige Patienten den genauen Unfallmechanismus wiedergeben können. Klinisch zeigt sich oft eine schmerzhaft Schwellung über dem Aussenknöchel. Wichtig für die Stabilitätsbeurteilung ist der sog. Schubladentest, der bei gebeugtem Kniegelenk durchgeführt wird.

Abbildung 2: Schubladentest

Wir empfehlen Röntgenaufnahmen des Sprunggelenkes in zwei Ebenen, wobei bei der ap-Aufnahme zur Beurteilung der Spunggelenksgabel das Bein ca. 20° nach innen gedreht werden sollte („mortise view“). Die Wertigkeit von Stressaufnahmen ist sehr umstritten und zudem immer untersucherabhängig. Wir verzichten auf diese Untersuchungen.

Wenn im Verlauf die Beschwerden und die Belastbarkeit des Sprunggelenkes nicht substanziell bessern, so ist die weiterführende Abklärung mittels MRI zu empfehlen.

Therapie

Die konservative Behandlung ist die häufigste Behandlungsform von isolierten Bandverletzungen am Sprunggelenk, solange eine Instabilität ausgeschlossen wurde. Die verschiedenen Methoden der Ruhigstellung, vom Tapeverband bis zum Gips sollten während 6 Wochen durchgeführt werden. Eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit raschem Übergang auf Vollbelastung ist der kompletten Ruhigstellung überlegen (2). Wir empfehlen in der Nachbehandlungsphase regelmässige Propiozeptionsübungen, die der Patient nach Instruktion, selbstständig im Rahmen eines Heimprogrammes durchführen kann.

Konservative und operative Therapien erbringen ähnliche funktionelle Ergebnisse, so dass die konservative Therapie den Vorzug erhält. Operative Massnahmen sind bei Versagen der konservativen Therapie oder bei ausgedehnten Bandverletzungen und knöchernen Zusatzverletzungen notwendig.

Verletzungen des Innenbandes:

Das Innenband, auch Deltaband genannt ist ein kräftiges Band, das fächerförmig vom Innenknöchel zu den Fusswurzelknochen (Fersenbein, Sprungbein und Kahnbein) zieht. Es wirkt einer forcierten Pronation (Einwärtsdrehung) entgegen. Rupturen des Deltabandes entstehen meist am distalen Ansatz, kommen jedoch nur in 4% der Fälle isoliert vor (4).

Diagnostik

Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollten neben der Untersuchung der Bänder und der Syndesmose, auch die Sehnen durch Funktionstest untersucht werden. Eine Palpation der gesamten Fibula wird empfohlen.

Bei einer isolierten Ruptur des Innenbandes ist das Schubladenphänomen nicht auslösbar. Erst bei zusätzlicher Aussenbandverletzung kann das Schubladenphänomen ausgelöst werden.

Röntgenaufnahmen werden in zwei Ebene angefertigt, bei klinisch manifester Instabilität empfehlen wir eine zusätzliche MRI Untersuchung.

 Therapie

Die Therapieform hängt von den Begleitverletzungen ab. Eine isolierte Innenbandverletzung kann konservativ mittels Ruhigstellung über 6-8 Wochen zur Ausheilung gebracht werden. Bei Aussenknöchelfrakturen oder Rupturen der Syndesmose ist eine Versorgung des Innenbandes nur dann notwendig, wenn diese die Reposition behindert, also eingeschlagen ist. In diesem Fall erfolgt auch die Naht des Innenbandes.

Syndesmosenverletzungen

Verletzungen der Syndesmose werden gehäuft bei Sprunggelenksfrakturen gesehen. In 18% der Fälle treten diese Verletzungen isoliert auf (2).

Anatomie

Das Sprung- und Wadenbein werden durch verschiedene Bandstrukturen zusammengehalten, die man unter dem Oberbegriff Syndesmose zusammenfasst.

Abbildung1: Syndesmosenkomplex

Die Syndesmose stabilisiert die Sprunggelenksgabel, ermöglicht aber gleichzeitig eine gewisse Elastizität. Diese ist notwendig, um einen physiologischen Bewegungsablauf zu gewährleisten.

Diagnostik

Die klinische Beurteilung der Syndesmose ist sehr schwierig und erfordert viel Erfahrung. Wichtig ist die Palpation der Syndesmose und der gesamten Fibula, wegen mögliche Maisonneuve-Verletzung (Hohe Fibulafraktur mit Zerreissung der Membrana interossea) (1).

Bei Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung sollte eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes in zwei Ebenen erfolgen. Knöcherne Ausrisse sind hierbei gut zu erkennen, die Lagebeziehung/Abstände von Fibula, Tibia und Talus können in der ap-Aufnahme beurteilt werden. Auch beim Vorliegen einer Syndesmosenverletzung kann das Röntgenbild unauffällig bleiben. Stressaufnahmen sind aufwendig und meist schmerzhaft. Deshalb stellt das MRI den Goldstandard für die Diagnose des Syndesmosenverletzung dar.

Therapie

Eine konservative Therapie ist nur bei isolierter Verletzung des Lag tibiofibulare anterius ohne Instabilität oder knöcherner Verletzung möglich. Ansonsten ist die operative Therapie zu empfehlen.

 Zusammenfassung

 Verletzungen des komplexen Bandapparates am Oberen Sprunggelenk betreffen das Aussenband, das Innenband und/oder die Syndesmose. Die häufigen Aussenbandrupturen betreffen meist das Lig fibulotalare anterius sowie das Lig fibulocalcaneare. Die konservative Therapie wird hier bevorzugt, sofern nicht weitere Begleitverletzungen vorhanden sind.

Innenbandverletzungen kommen gehäuft mit anderen Verletzungen vor und bedürfen einer operativen Rekonstruktion, wenn sie ein Repositionshindernis darstellen.

Syndesmosenrupturen sind eine Domäne der operativen Therapie. Bei isolierten Verletzungen ist die Diagnose schwierig, sollte jedoch immer als mögliche Ursache von persistierenden Beschwerden trotz unauffälligem Röntgenbild in Erwägung gezogen werden.

 

Literatur

1. Canton TO, McGarveyl W. „Athletic Injuruies to the soft Tissue of the Foot an Ankle.“ Coughlin et al. Surgery of the Foot and Ankle. Philadephia: Mosby/Elsevier; 2007: 1451-1489
2. R. Biber, HJ Bail Op-journal, Nr.2 Nov 2024 „Akute Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk.“ Nov 2014
3. Konradsen L: „Seven years follow up after ankle inversion trauma.“ Scand J Sci Sports 2002; 12:129-135
4. Gerber JP, Williams GN, ScovilleCR et al. „Persistent disability with ankle sprain: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle ; 19:653-660 (1990)