Sportmedizin
Jede:r zwanzigste Sportler:in – vor allem im Vereinssport – braucht medizinische Hilfe. Ist das Unglück passiert, verfahren Sie schnellstmöglich nach der «PECH»-Regel:
P – Pause
E – Eis
C – Compression
H – Hochlagern
Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes ist eine der häufigsten Verletzungen in Sport und Freizeit. Am häufigsten tritt diese bei Sportarten mit schnellen Richtungswechseln wie Ballsportarten oder beim Skifahren auf. Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer.
Das vordere Kreuzband hat eine wichtige Rolle bei der Stabilisierung des Knies. Neben der Aufgabe der mechanischen Stabilität ist das vordere Kreuzband aber vor allem auch ein sehr sensibler Messfühler, der mit seinen vielen Nervenzellen ständig Rückmeldung über Gelenkstellung und Bewegungsgeschwindigkeit gibt.
Nicht jede Kreuzbandruptur muss zwingend operativ versorgt werden. Dies hängt vom Alter der Patient:innen, dem sportlichen Anspruch, von Begleitverletzungen, vor allem aber vom subjektiven Instabilitätsgefühl der Patient:innen ab.
Es gibt verschiedene Arten von Kreuzbandoperationen. Am häufigsten wird das Kreuzband durch eine körperliche Sehne ersetzt (Semitendinosussehne, Patellasehne, Quadricepssehne). Es können aber auch Fremdsehnen von Leichen verwendet werden (in der USA häufige Technik). Auch gibt es bestimmte Formen von Kreuzbandrissen, wo es sich alternativ anbietet, das gerissene Kreuzband wieder zu nähen und die Naht mit einem elastischen Faden zu überbrücken.
Eine sehr elegante Methode, die wir auch anbieten ist die sogenannte «all inside Technik», wo das Band dank ausgereichter Instrumente rein arthroskopisch eingezogen und mit speziellen Implantaten verankert werden kann. Neben dem kosmetischen Vorteil lassen sich somit vor allen die Weichteile schonen.
Es gibt keine Methode, die eine absolute Überlegenheit gegenüber den anderen Techniken zeigt. Wichtig ist, dass man in Ruhe mit den Patient:innen zusammen entscheidet, welche Methode individuell am besten ist.
Ganz entscheidend für ein gutes Ergebnis ist aber auch die physiotherapeutische Nachbehandlung nach der Kreuzbandoperation, die den Patient:innen viel Engagement abverlangt. Diese nimmt einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten in Anspruch. Eine gute Kommunikation zwischen Arzt/Ärztin und Physiotherapeut:in ist hier immens wichtig. Da wir die Physiotherapie in unseren Praxisräumlichkeiten in Kreuzlingen anbieten, wird dies in der Orthopädie am See vom ersten Moment an zu 100% gewährleitet.
Die Rückkehr zum Sport dauert in der Regel 6-12 Monate.
Eine Instabilität der Kniescheibe kann sich bei Patient:innen durch immer wiederkehrende fast Ausrenkungen, sogenannter Subluxationsereignisse oder durch eine komplette Ausrenkung der Knieschiebe, der sogenannten Patellaluxation, zeigen.
Letzt genannte kann entweder durch ein adäquates Trauma, z.B. durch ein Verdrehen des Knies in strecknaher Position oder einen direkten Schlag von aussen passieren. Bei Patient:innen die eine entsprechende Veranlagung haben, reichen häufig auch schon Bagatelltraumata. Die Kniescheibe luxiert dabei praktisch immer nach aussen. Frauen sind deutlich häufiger von einer Patellaluxation betroffen als Männer.
Nach einer ersten Luxation ist in der Regel bei Fehlen von groben Begleitverletzungen oder extremer Veranlagung ein konservativer Behandlungsversuch angezeigt. Das heisst, durch kurzeitige Ruhigstellung in einer Schiene mit anschliessendem physiotherapeutischem Belastungsaufbau wird versucht die Verletzung ohne Operation zur Ausheilung zu bringen. Der Erfolg liegt bei ca. 80%. Sollte es jedoch zu wiederkehrenden Ausrenkungen kommen oder liegen entsprechende Begleitverletzungen am Knorpel der Kniescheibe vor, hilf in der Regel nur die operative Stabilisierung weiter, um erneute Luxationen zu vermeiden und die Funktion des Knies bestmöglich wiederherzustellen.
Die Kniescheibe wird in strecknaher Position vorallem durch ein kräftiges Band auf der Innenseite stabilisiert, dem sogenannten MPFL (mediales patello femorales Ligament). Praktisch bei jeder Luxation kommt es zu einem Zerreissen dieser Struktur.
Wenn keine groben anatomischen Fehlbildungen vorliegen, ist die Standardtherapie heute der Ersatz dieses Badens durch eine körpereigene Sehne. Wir entnehmen dazu den Patient:innen aus dem Kniegelenk die sogenannte Gracilissehne. Diese bietet sich als ideales Ersatzteil an, da sie sich nach ca. 6 Monaten wieder nachbildet und die Patient:innen dadurch keinen funktionellen Nachteil in Kauf nehmen müssen. Die Sehne wir dann V-förmig in minimalinvasiver Technik, das heisst über kleine Hautschnitte mit Spezialankern, die sich mit der Zeit auflösen, an der Kniescheibe und am Oberschenkel befestigt.
Die Nachbehandlung ist funktionell. Es findet eine Stockentlastung von 2-4 Wochen statt. Das Bewegungsmass des Knies wird für 6 Wochen mit einer Schiene limitiert.
Die Rückkehr zum Sport dauert in der Regel 3-6 Monate.
Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk sind sehr häufig, vorallem im Rahmen vom Sportunfällen. Verletzungen des komplexen Bandapparates bedürfen einer besonderen Beachtung.
Akute Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk lassen sich in Läsionen des Aussenbandes, des Innenbandes und der Syndesmose unterteilen.
Verletzungen des Aussenbandes
Verletzungen des Aussenbandes treten oft bei Ballsportarten auf. In der Regel handelt es sich um ein Supinationstrauma. Knapp 70% der Verletzungen heilen ohne Folgen unter konservativer Therapie. In etwas mehr als 30% der Fällen verbleiben chronische Schmerzen, Schwellungszustände oder wiederholende Distorsionen (Instabilität).
Die isolierte Verletzung des ATFL (Anterior talofibular Ligament) ist die mit Abstand häufigste Verletzung. Diese Rupturen sind meist intraligamentär. Knöcherne Ausrisse sind selten. Am zweithäufigsten sind Kombinationsverletzungen von AFTL und CFL (Calcaneofibulare Ligament). Auch hierbei handelt es sich überwiegend um intraligamentäre Verletzungen. Isolierte CFL-Rupturen sind sehr selten, gehen jedoch oft mit einer relativen Instabilität des unteren Sprunggelenkes einher.
Klinik und Diagnostik
In der Regel wird ein «Umknicken», im Sinne eines Supinationstrauma angegeben. Klinisch zeigt sich oft eine schmerzhafte Schwellung über dem Aussenknöchel. Röntgenaufnahmen des Sprunggelenkes in zwei Ebenen sind notwendig. Die Wertigkeit von Stressaufnahmen ist sehr umstritten und zudem immer untersuchungsabhängig. Wenn im Verlauf die Beschwerden und die Belastbarkeit des Sprunggelenkes nicht substanziell bessert, so ist die weiterführende Abklärung mittels MRI zu empfehlen.
Therapie
Die konservative Behandlung ist die häufigste Behandlungsform von isolierten Bandverletzungen am Sprunggelenk, solange eine Instabilität ausgeschlossen wurde. Die verschrienen Methoden der Ruhigstellung, vom Tapeverband bis zum Gips sollten während 6 Wochen durchgeführt werden. Eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit raschem Übergang auf Vollbelastung ist der kompletten Ruhigstellung überlegen. Wir empfehlen in der Nachbehandlungsphase regelmässige Propriozeptionsübungen, die Patient:innen nach Instruktion, selbständig im Rahmen eines Heimprogrammes durchführen können.
Konservative und operative Therapien erbringen ähnliche funktionelle Ergebnisse, sodass die konservative Therapie den Vorzug erhält. Operative Massnahmen sind bei Versagen der konservativen Therapie oder bei ausgedehnten Bandverletzungen und knöchernen Zusatzverletzungen notwendig.
Verletzung des Innenbandes
Das Innenband, auch Deltaband genannt, ist ein kräftiges Band, das fächerförmig vom Innenknöchel zu den Fusswurzeln (Fersenbein, Sprungbein und Kahnbein) zieht. Es wirkt einer forcierten Pronation (Einwärtsdrehung) entgegen. Rupturen des Deltabandes entstehen meist am distalen Ansatz, kommen jedoch nur in 4% der Fälle isoliert vor.
Diagnostik
Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollten neben der Untersuchung der Bänder und der Syndesmose auch die Sehnen durch Funktionstests untersucht werden. Eine Palpation der gesamten Fibula wird empfohlen. Röntgenaufnahmen werden in zwei Ebenen angefertigt. Bei klinisch manifester Instabilität wird eine zusätzliche MRI Untersuchung eingeleitet.
Therapie
Die Therapieform hängt von der Begleitverletzung ab. Eine isolierte Innenbandverletzung kann konservativ mittels Ruhigstellung über 6-8 Wochen zur Ausheilung gebracht werden. Bei Aussenknöchelfrakturen oder Ruptur der Syndesmose ist eine Versorgung des Innenbandes nur dann notwendig, wenn diese die Reposition behindert, also eingeschlagen ist. In diesem Fall erfolgt auch die Naht des Innenbandes.
Syndesmosenverletzung
Verletzungen der Syndesmose werden gehäuft bei Sprunggelenksfrakturen gesehen. In 18% treten diese Verletzungen isoliert auf.
Anatomie
Das Sprung- und Wadenbein werden durch verschiedene Bandstrukturen zusammengehalten, diese werden unter dem Oberbegriff Syndesmose zusammengefasst.
Die Syndesmose stabilisiert die Sprunggelenksgabel, ermöglicht aber gleichzeitig eine gewisse Elastizität. Diese ist notwendig, um einen physiologischen Bewegungsablauf zu gewährleisten.
Diagnostik
Die klinische Beurteilung der Syndesmose ist sehr schwierig und erfordert viel Erfahrung. Bei Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung muss eine Röntgenaufnahme der Sprunggelenke in zwei Ebenen erfolgen. Knöcherne Ausrisse sind hierbei gut zu erkennen, die Lagebeziehung/Abstände von Fibula, Tibia und Talus können in der ap-Aufnahme beurteilt werden. Auch beim Vorliegen einer Syndesmosenverletzung kann das Röntgenbild unauffällig bleiben. Stressaufnahmen sind aufwendig und meist schmerzhaft. Deshalb stellt das MRI den Goldstand für die Diagnose der Syndesmosenverletzung dar.
Therapie
Eine konservative Therapie ist nur bei isolierter Verletzung des Lig tibiofibulare anterius ohne Instabilität oder knöcherne Verletzungen möglich. Ansonsten ist die operative Therapie zu empfehlen.
Zusammenfassung
Verletzungen des komplexen Bandapparates am oberen Sprunggelenk betreffen das Aussenband, das Innenband und/oder die Syndesmose. Die häufigen Aussenbandrupturen betreffen meist das Lig fibulotalare anterius sowie das Lig fibulocalcaneare. Sie konservative Therapie wird hier bevorzugt, sofern nicht weitere Begleitverletzungen vorhanden sind.
Innenbandverletzungen kommen gehäuft mit anderen Verletzungen vor und bedürfen einer operativen Rekonstruktion, wenn sie eine Repositionshinderniss darstellen.
Syndesmosenruptur sind eine Domäne der operativen Therapie. Bei isolierten Verletzungen ist die Diagnose schwierig, sollte jedoch immer als mögliche Ursache von persistierenden Beschwerden trotz unauffälligem Röntgenbild in Erwägung gezogen werden.
Frakturen des oberen Sprunggelenkes (OSG) gehören zu den häufigsten Verletzungen überhaupt. In den meisten Fällen entsteht diese Fraktur nach Umknicken auf unebenen Boden, häufig bei sportlicher Aktivität. DAs Verletzungsausmass darf nicht unterschätzt werden.
Fraktureinteilung
Die gebräuchlichste Einleitung ist die von Danys und Weber aus dem Jahr 1966. Sie richtet sich nach der Höhe der Aussenknöchelverletzungen in Bezug auf die Höhe der Syndesmose:
Typ A: unterhalb der Syndesmose (Syndesmose intakt)
Typ B: auf der Höhe der Syndesmose (Syndesmose fraglich intakt)
Typ C: oberhalb der Syndesmose (Syndesmose nicht intakt)
Diagnostik
Die Anamnese zum Unfallereignis/Unfallmechanismus ist ebenso wichtig wie die klinische Untersuchung. Die klinische Untersuchung beinhaltet die Beurteilung der Schwellung, ein mögliches Kompartmentsyndrom, Hämatomverfärbung, Schürfungen und Spannungsblasen, Zunächst sollte jedoch eine radiologische Beurteilung mit Darstellung des OSG in zwei Ebenen erfolgen, erst danach erfolgt die Prüfung der Bandstabilität. Oft können Frakturen nicht sicher im primären Röntgenbild erfasst werden. In diesen Fällen empfiehlt sich ein Verlaufsröntgen nach ca. 1 Woche.
Eine CT-Untersuchung wird nur bei Verdacht auf weitere knöcherne Verletzungen (Sprungbein) eingeleitet. Die MRI Untersuchung wird primär nicht eingesetzt. Diese Untersuchung ist hilfreich bei der Abklärung einer Stressfraktur.
Therapie
Eine instabile oder dislozierte Fraktur wird rasch unter Zug reponiert und in einer Gipsschiene versorgt. Bei nicht reponierbaren Frakturen und bei hochgradigem Weichteilschaden muss ein gelenksüberbrückender Fixateur angelegt werden und die definitive operative Versorgung in der Folge geplant werden. Dies richtet sich dann nach den Weichteilverhältnissen. Eine direkte operative Versorgung muss bei Beteiligung von Nerven und Gefässverletzungen erfolgen.
Nur stabile Frakturen, die weniger als 2mm verschoben sind, können konservativ behandelt werden. Die Nachbehandlung mit Ruhigstellung und Belastung der betroffenen Extremität richtet sich nach der Versorgung und den Empfehlungen des behandelnden Arztes.
Zusammenfassung
Frakturen des oberen Sprunggelenks sind sehr häufige Verletzungen, die meinst im Rahmen sportlicher Aktivität auftreten. Eine genaue klinische Untersuchung und korrekte radiologische Bildgebung sind entscheidend für die Einteilung und somit für die Behandlungsform.
Die Achillessehne ist die Hauptsehne der Wadenmuskulatur und gleichzeitig die stärkste Sehne des menschlichen Körpers. Sie setzt am Fersenbein (Calcaneus) an.
Die häufigste Ursache von Achillessehnenbeschwerden ist die Paratendinitis. Dies ist eine Entzündung der Sehnenscheide. Ursache können Verletzungen und Überbeanspruchung sein, die meist schmerzhaft sind und die Leistungsfähigkeit bei Sportler:innen erheblich reduzieren können. Oft kann man eine schmerzhafte Schwellung der Achillessehne tasten.
Daneben sind Entzündungen des Schleimbeutels ansatznah Ursache für Beschwerden.
Der Riss oder Teilriss der Achillessehne tritt vorallem bei Männern auf und zu 75% während einer sportlichen Bestätigung.
Klinik und Diagnostik
Die genaue Anamnese steht an erster Stelle. Vorallem die schmerzauslösenden Belastungen oder Bewegungen sind zu erfragen. Aber auch das Schuhwerk und vorhergehende Verletzungen und deren Behandlungen sind wichtige Informationen.
Die typischen Symptome der Paratendinitis sind Schmerzen und Schwellungen, die sich meist im Bereich der Ansatzstelle am Fersenbein finden. Neben dem Gangbild ist die klinische Untersuchung in Bauchlage entscheidend. Ein spürbarer Unterbruch der Achillessehne und ein Kraftverlust für die aktive Plantarflexion deuten auf einen Riss der Sehne hin. Oft ist die klinische Untersuchung ausreichend um die Diagnose zu erhalten. Ein Röntgenbild des Fersenbeins empfiehlt sich, um knöcherne Läsionen oder Veränderungen (Haglundexostose, Verknöcherung am Achillessehnenansatz) auszuschliessen.
Die Ultraschalluntersuchung kann vorallem Partialrupturen von Totalrupturen unterscheiden. Sie ist einfach und kostengünstiger als die MRI Untersuchung.
Therapie
Bei Entzündungen der Achillessehne oder des umgebenen Gewebes ist die konservative Therapie mit entzündungshemmenden Mitteln und Anpassung der sportlichen Betätigung angezeigt. Die Patient:innen müssen darüber informiert werden, dass es sich in der Regel um einen langwierigen Verlauf handelt, der nicht selten mehrere Monate andauern kann. Eine physiotherapeutische Behandlung empfehlen wir bei langwieriger Vorgeschichte.
Bei einem Riss der Sehne müssen individuell die Therapieoptionen besprochen werden. Wir tendieren bei jungen und sportlichen Patient:innen zur chirurgischen Naht der Sehne und Ruhigstellung in einer Unterschenkelorthese. In den übrigen Fällen kann die alleinige Ruhigstellung angewendet werden.
Zusammenfassung
Verletzungen der Achillessehne treten gehäuft bei sportlichen Männern auf im Alter zwischen 30 und 50 Jahren. Bei jungen, sportlichen Patient:innen wird die operative Rekonstruktion favorisiert. Daneben gibt es diverse entzündliche Erkrankungen, die zu Achillessehnenbeschwerden führen können. Im Fall von entzündlichen Veränderungen wird in der Regel die konservative Therapie eingeleitet.
Die Diagnose und Behandlung stützt sich auf die Anamnese, klinische Untersuchungen und spezifische Bildgebung.